Hebben we COVID-19 tot nu toe compleet verkeerd begrepen? Naarmate de lijst met erkende symptomen groeit, lijkt het erop dat de verschillende ziektebeelden van het virus onder te verdelen zijn in zes clusters. Mogelijk missen we bij kinderen de belangrijkste tekenen van de ziekte.
Deze inzichten kunnen onderzoekers helpen bij het beantwoorden van de vraag hoe het virus op verschillende mensen een andere uitwerking kan hebben en hoe een uitbraak op een kleuterschool er heel anders uit kan zien dan een uitbraak in een verzorgingshuis.
Meer dan een luchtweginfectie
Toen de wereld in januari voor het eerst kennismaakte met een nieuw coronavirus dat rondwaarde in de Chinese stad Wuhan, waren hoest, koorts en ademhalingsproblemen volgens gezondheidsorganisaties de belangrijkste symptomen van de door het virus veroorzaakte ziekte. Was de infectie ernstig, dan kon iemand een longontsteking ontwikkelen. Het leek erop dat de aandoening niet veel verschilde van andere luchtweginfecties.
Na verloop van tijd veranderde dit beeld. Op dit moment benoemen de Wereldgezondheidsorganisatie WHO en gezondheidsorganisaties in de Verenigde Staten een breed scala aan COVID-19-symptomen.
‘We leren almaar meer over de symptomen’, zegt Angela Rasmussen van de Columbia University Mailman School of Public Health. ‘In het begin focusten we ons op symptomen die te maken hebben met ademhaling, omdat het een luchtwegaandoening zou zijn. Maar we zijn er sindsdien achter gekomen dat het veel complexer in elkaar zit.’
Risicofactoren
Een van de eerste ontdekkingen was dat het virus ernstigere symptomen veroorzaakt bij oudere mensen, net als bij mensen met onderliggende gezondheidsproblemen. Maar het effect varieert enorm per persoon – ook veel jonge mensen zijn eraan overleden. ‘We realiseerden ons dat het van persoon tot persoon enorm kan verschillen’, zegt Carole Sudre van King’s College London.
Het is niet duidelijk wat precies bepaalt hoe ziek iemand wordt, maar er zijn genoeg factoren die een rol zouden kunnen spelen. ‘Al deze mensen komen ergens anders vandaan, hebben andere eetgewoonten, andere genen en een andere medische achtergrond en toegang tot gezondheidszorg’, zegt Rasmussen. ‘Al deze dingen creëren een unieke omgeving voor het virus om zich te vermeerderen, en elk lichaam reageert daar op een andere manier op.’
De precieze manier van blootstelling aan het virus kan ook een effect hebben, zegt Rasmussen. Zo zouden subtiel verschillende virusvarianten een andere immuunrespons kunnen veroorzaken. En het aantal virusdeeltjes waaraan een persoon is blootgesteld, zou kunnen beïnvloeden welke symptomen diegene ontwikkelt. Ook de route van de infectie – via neus, ogen of mond – kan een rol spelen.
Zes clusters
Onderzoekers hebben nu geprobeerd inzicht te krijgen in de verschillende uitingsvormen van het virus met behulp van de zogeheten Covid Symptom Study-app, ontwikkeld door de startup ZOE. Meer dan 4,4 miljoen mensen uit het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten en Zweden meldden zich er sinds de lancering eind maart voor aan. Appgebruikers moeten hun leeftijd, locatie en gezondheidsinformatie invullen. Vervolgens moeten ze elke dag rapporteren hoe ze zich voelen. Ook kun je in de app de resultaten van eventuele coronatests invoeren.
Op basis van een steekproef onder 1653 appgebruikers identificeerden de onderzoekers zes clusters van symptomen (zie ‘Zes typen COVID-19’, onderaan dit bericht).
Drie van de clusters zijn relatief mild. Mensen die in de overige, ernstigere clusters vallen, hebben vaak last van vermoeidheid, pijn op de borst en verwardheid. Mensen in cluster zes worden over het algemeen erg ziek.
‘Als iemand alleen last heeft van de bovenste luchtwegen is het risico dat diegene naar het ziekenhuis moet en beademing nodig heeft veel kleiner dan in andere gevallen’, zegt Claire Steves van King’s College London, co-auteur van het onderzoek. ‘Wanneer een persoon over het hele lijf symptomen krijgt – niet alleen neus en keel, maar ook spieren, borst, buik en brein – dan neemt de kans dat iemand naar het ziekenhuis moet flink toe.’
Wel of niet testen
Sudre, die ook deel uitmaakt van het onderzoeksteam, hoopt dat als we op deze manier naar iemands symptomen gaan kijken gezondheidsprofessionals beter kunnen inschatten hoeveel hulp iemand nodig heeft.
Daarnaast zouden de resultaten van het onderzoek kunnen helpen bij beslissingen over wie er wel of geen coronatest moet doen. Het RIVM adviseert op dit moment bijvoorbeeld dat alleen mensen die last hebben van verkoudheidsklachten, hoesten, benauwdheid, verhoging of koorts en verlies van reuk of smaak zich moeten laten testen. Vanwege de variatie in de symptomen – en de vele mensen die ze überhaupt niet ontwikkelen – zou je op deze manier coronagevallen kunnen missen.
Onderzoekers proberen er ook achter te komen hoe symptomen zich in de loop van de tijd ontwikkelen. De symptomen die het RIVM en veel andere gezondheidsorganisaties gebruiken, dienen zich doorgaans tussen de twee en veertien dagen na infectie aan. ‘In die tijd kan iemand anderen al hebben geïnfecteerd’, zegt Sudre. Haar collega’s onderzoeken nu welke symptomen zich naar alle waarschijnlijkheid het eerst laten zien. Op dit moment lijkt het erop dat hoofdpijn en vermoeidheid het eerst toeslaan – symptomen die we soms misschien eerst een tijdje negeren.
Diarree en overgeven
Op kinderen lijkt COVID-19 een andere uitwerking te hebben. Willen we de ziekte bij hen herkennen, dan moeten we misschien naar andere symptomen kijken. Vooral bij jonge kinderen lijkt een infectie heel anders te verlopen dan bij volwassenen.
Dat is wat Tom Waterfield van Queen’s University Belfast en zijn collega’s ontdekten toen zij de symptomen onder de loep namen van 992 kinderen die in het Verenigd Koninkrijk voor verschillende aandoeningen werden behandeld. 68 van hen hadden het coronavirus onder de leden. Het team van Waterfield vergeleek hun symptomen met die van de kinderen die het virus niet hadden.
‘De kinderen vertoonden heel veel verschillende symptomen, waartussen veel overlap zat’, zegt Waterfield. Met een computermodel onderzocht het team welke symptomen het best voorspelden of een kind COVID-19 had en niet een andere veelvoorkomende infectie. Hoewel veel van de kinderen koorts hadden en moesten hoesten, waren deze symptomen vaak het gevolg van andere virussen. ‘Als je symptomen wilt waarmee je met zo min mogelijk tests zo veel mogelijk coronagevallen kunt herkennen, dan moet je diarree en overgeven nemen’, zegt hij.
De teststrategie die het Verenigd Koninkrijk op dit moment hanteert, zou bij de onderzochte kinderen 24 procent van de symptomatische coronagevallen hebben gemist, ontdekte het team. Maar neem je diarree en overgeven mee in de overweging om te testen, dan detecteer je 97 procent van de gevallen.
ACE2-receptoren
Niet alleen tussen kinderen en volwassenen lijkt er een verschil te zijn in symptomen, ook tussen kinderen van verschillende leeftijden. Tieners rapporteren bijvoorbeeld veel vaker veranderingen in hun smaak en reuk dan jonge kinderen – hoewel dat ook kan komen doordat jonge kinderen deze klacht simpelweg minder goed voor het voetlicht kunnen brengen.
Dit gegeven past in het straatje van ander onderzoek dat suggereert dat de manier waarop het virus zich verspreidt onder tieners meer lijkt op de manier waarop dat bij volwassenen gebeurt. Waar dit verschil vandaan komt, is nog altijd onduidelijk.
‘Misschien hebben verschillen in het immuunsysteem van jong en oud er wat mee te maken’, zegt Peter Brodin van het Karolinska-instituut, een Zweedse medische universiteit. Sommige onderzoekers denken dat de ACE2-receptoren waar het virus aan bindt hierbij een rol spelen. Kinderen hebben minder van deze receptoren in hun neus en keel.
Dit zou ook kunnen betekenen dat het coronavirus zich onder jonge kinderen op een andere manier verspreidt. De heersende gedachte is dat het virus zich in grote druppels en kleine aerosolen door de lucht beweegt. Maar als je kijkt naar de mate waarin bij jonge kinderen diarree en overgeven voorkomen, dan kan slechte badkamerhygiëne ook een rol in de verspreiding spelen, zegt Waterfield.
Een ander veelvoorkomend symptoom onder de kinderen in het onderzoek van Waterfield was vermoeidheid. Hij vreest nu dat veel van hen hier na herstel van de eerste infectie last van zullen blijven houden. Onder volwassenen is dit al een trend. Sommige mensen zeggen weken of zelfs maanden na de eerste ziekteverschijnselen nog steeds symptomen te vertonen van ‘langdurige COVID-19’.
Zes typen COVID-19
Een onderzoeksteam van de Covid Symptom Study deelde de symptomen die optreden bij COVID-19 in zes typen in:
- Griepachtige symptomen, geen koorts
Hoofdpijn, verlies van reuk, hoest en keelpijn, maar geen koorts. Rond de 1,5 procent van deze groep heeft uiteindelijk beademing nodig in het ziekenhuis. - Griepachtige symptomen, wél koorts
Vergelijkbaar met groep nummer 1, plus verlies van eetlust en koorts. - Maag-darmklachten
Diarree gepaard met verlies van reuk en eetlust, hoofdpijn, keelpijn en pijn op de borst. Doorgaans geen hoest. - Vermoeidheid
Dit cluster is ernstiger dan de vorige drie, aangezien 8,6 procent van de mensen uit deze groep uiteindelijk beademing nodig heeft. Vermoeidheid gaat gepaard met hoofdpijn, verlies van reuk, hoest, pijn op de borst en koorts. - Verwardheid
Ook een ernstige categorie. Mensen ervaren verwardheid in combinatie met de symptomen van groep 4. Rond de 10 procent heeft beademing nodig. - Buik en luchtwegen
Het ernstigste cluster, omdat de helft van de mensen in deze categorie in het ziekenhuis moet worden opgenomen en een vijfde aan de beademing moet. Onder de symptomen vallen hoofdpijn, koorts, verlies van reuk en eetlust, hoest, keelpijn en pijn op de borst, in combinatie met kortademigheid, diarree, buikpijn, spierpijn, verwardheid en vermoeidheid.
